Assurance maladie

L’assurance maladie est un dispositif chargé d'assurer un revenu minimal aux personnes qui tombent malades et ne peuvent plus travailler.

C'est un type d'assurance sociale, particulièrement important pour la santé des prolétaires qui n'ont que leur salaire et généralement peu de patrimoine accumulé sur lequel compter.

Les premières formes ont été des caisses créées par des corporations d'artisans, puis par des coopératives ouvrières ou des syndicats au moment de l'essor du mouvement ouvrier.

Généralement, les États modernes ont pris en charge eux-mêmes une partie de ces assurances, mais pour avoir accès à des soins complets, il est encore nécessaire d'avoir recours à des complémentaires santé (mutuelles, assurances privées...).

1 Système collectif vs système privé

1.1 Supériorité du pot commun

Pour se prémunir en cas de coup dur, la première option à laquelle on peut penser est celle de mettre de l'argent de côté (épargne individuelle). Mais il y a un problème fondamental avec cela : on ne peut pas prévoir quel type de problème de santé on peut rencontrer dans l'avenir (accident, maladie grave...) et donc les coûts qui vont avec. Dans ces conditions, il y a un double problème :

• si un individu veut prévoir le pire des cas (par exemple une hospitalisation prolongée qui coûterait très cher), il doit épargner une somme très importante, et donc diminuer nettement son niveau de vie quotidien ;
• même si l'individu veut faire ce choix, il est peut probable qu'il puisse le faire : d'abord parce qu'il est psychologiquement très difficile de faire un choix d'épargne drastique (biais du présent + le risque d'avoir épargné pour rien) et ensuite parce que la concurrence entre travailleur·ses limite beaucoup cette possibilité (certain·es feront le choix de vivre au jour le jour, ce qui tendra à tirer le salaire moyen vers ce salaire minimal).

En revanche, si on considère toute une population, les coûts deviennent plus prévisibles, parce que les problèmes de santé ont une certaine régularité statistique. Donc il est possible de calculer la somme nécessaire à rassembler, et la cotisation que chaque personne doit verser à ce « pot commun » pour atteindre cette somme. Une cotisation individuelle moyenne beaucoup plus faible que dans l'option de l'épargne individuelle.

1.2 Supériorité de l'universalité

L'avantage du principe du pot commun est tellement visible, qu'il est utilisé quasiment partout, d'une façon ou d'une autre. Mais sous le capitalisme, ce n'est jamais un pot commun universel. Certaines prestations sont exclues totalement ou partiellement (soins non remboursés...), et au lieu d'un seul pot commun, il y a différents groupes au sein de la population qui font des pots communs séparément (assurances ou mutuelles...), généralement avec des niveaux de prestations différents.

Un timbre néo-zélandais de 1933 promouvant la santé publique

Une partie de cette situation découle de l'histoire (constitution de mutuelles par profession...) et une partie peut s'expliquer par une certaine méfiance vis-à-vis d'un pot commun avec d'autres (corporatismes, peur de perte de contrôle...). Mais en dernière analyse, le capitalisme est le principal obstacle à un pot commun réellement universel :

• d'une part les assurances privées parasitent les ressources du pot commun qu'elles gèrent pour générer du profit pour leurs actionnaires, et ont un intérêt à maintenir ce système d'assurances en concurrence ;
• d'autre part, dans une société divisée en classes, la concurrence favorise les logiques de court-terme et défavorise la solidarité : les assurances privées proposent à des jeunes des classes supérieures (indirectement, via leur milieu professionnel par exemple) des taux de cotisation plus bas, parce que ce sont des milieux statistiquement en meilleure santé, et de l'autre côté, les populations en moins bonne santé (plus âgés ou plus prolo) qui se retrouvent à faire un pot commun ensemble ont fatalement des cotisations plus élevées.

Pourtant ce manque d'universalité engendre globalement une efficacité largement sous-optimale :

• parce que cela ne permet pas de bénéficier du potentiel maximal d’économies d’échelle (répartition des coûts fixes, comme les coûts de gestion, sur le maximum de cotisants) ;
• parce que cela ajoute des coûts : coûts du profit pour les capitalistes, coûts de la concurrence (publicité, marketing, études de marché…).

2 Exemples

2.1 Assurance maladie en France

🔍 Voir : Protection sociale en France.

2.2 Assurance maladie en Russie

Dans la période 1912-1914, les bolchéviks réussirent à faire un travail d'organisation et d'implantation efficace dans les organismes d'assurance maladie. Cette institution joua même un rôle plus important dans la construction d’un réseau de travailleurs soutenant le bolchevisme que les syndicats.

Le but que les autorités tsaristes espéraient atteindre par l’introduction des assurances sociales était très différent de ce que furent ses conséquences dans la réalité. Pour empêcher les révolutionnaires d’accroître leur influence dans la masse des travailleurs, les autorités décidèrent d’améliorer le sort des ouvriers par une législation du travail dans le domaine des assurances sociales. Le vice-directeur du département de la police, S.p. Béletsky, avait dit : « Mieux les ouvriers seront protégés matériellement, plus les masses ouvrières (…) seront imperméables et insensibles à la propagande révolutionnaire faite parmi eux. »

Dans une circulaire confidentielle, le ministre de l’intérieur, N.A. Maklakov, argumentait de la façon suivante :

La législation du travail, chez nous, est un phénomène nouveau, sans précédent historique. Par ailleurs notre population ouvrière, livrée à elle-même, est très facilement conquise par les partis révolutionnaires (…) qui exploitent leurs forces aux temps de confusion et de perturbation intérieures. Cependant les ouvriers, ayant fait l’expérience lors des moments troubles, que toute la perturbation retombe, principalement, sur eux, à présent, dans une mesure certaine, se détournent des promesses attrayantes des éléments révolutionnaires.

Ainsi, le moment présent est par conséquent particulièrement opportun pour détourner la population ouvrière de l’activité révolutionnaire, et il convient de l’utiliser en appliquant des mesures pour l’assurance des ouvriers (…) Mais, d’autre part, ces mêmes mesures créeront des organisations ouvrières fortes, dans les mains desquelles seront concentrées d’énormes sommes d’argent. (…) Il est donc très important de mettre en place ces mesures avec une grande attention sur l’aspect pratique de la chose afin de paralyser dès le début l’influence de la propagande révolutionnaire.

Le 23 juin 1912, la Douma vota trois lois sur les assurances, accordant des indemnités aux ouvriers en cas d’accident ou de maladie. Ces lois étaient un pas en avant comparées à la loi de 1903 en vigueur, mais elles restaient très insuffisantes. Leur défaut majeur était qu’elles ne s’appliquaient qu’à un nombre limité de salariés. Tous ceux qui étaient employés dans l’industrie domestique ou dans des entreprises comptant moins de 20 travailleurs, tous les ouvriers agricoles ou du bâtiment, tous les ouvriers de Sibérie ou du Turkestan, les invalides, les vieux et les sans-emploi, étaient exclus de l’indemnisation. Seuls 20 % de tous les ouvriers industriels étaient en fait couverts par la loi. Les travailleurs ne se voyaient pas accorder de responsabilité directe dans la direction des affaires de la caisse d’assurance, mais on leur laissait le privilège de désigner des candidats.

Les bolcheviks firent leur affaire d’expliquer les termes exacts de la législation, de telle sorte que les ouvriers puissent en tirer le plus grand bénéfice. Ils se donnèrent également pour but de développer une activité pour étendre son application et augmenter la représentation des salariés dans le système d’assurances. Pendant l’année 1912, des caisses-maladie commencèrent à être constitués dans des usines de Saint-Pétersbourg pour organiser le versement d’indemnités aux malades. Ces organisations étaient établies dans les seules usines employant plus de 200 salariés. Les fabriques plus petites étaient regroupées autour d’une caisse médicale unique. En pratique, chaque caisse assurait 700 à 1 000 personnes. Elles étaient financées par les contributions des ouvriers (de 1 à 3 % du salaire) et par un versement de l’employeur égal aux deux tiers de la contribution totale des salariés. Elles étaient administrées par des conseils de direction en partie élus par les travailleurs et en partie désignés par les employeurs. Pour cinq membres élus, quatre étaient désignés. Ainsi les salariés avaient un certain degré d’autonomie, même si les employeurs pouvaient intimider les membres élus par des menaces de licenciement, à la suite duquel ils étaient privés de leur appartenance à la caisse. La Pravda, le quotidien bolchevik, concentrait ses attaques et ses dénonciations sur les restrictions présentes dans la gestion des caisses-maladie et appelait à un contrôle total des salariés, la suppression des contributions financières des travailleurs, et le transfert de tout le coût sur les employeurs.

Les députés social-démocrates de la Douma engagèrent l’offensive sur la gestion des caisses en décembre 1912. Pour élargir la campagne, le comité bolchevik de Saint-Pétersbourg distribua un tract appelant à une grève de 24 heures en soutien aux députés. Ce mouvement commença le 14 décembre et se poursuivit pendant une semaine, avec 60 000 participants.

L’autre terrain de l’agitation bolchevique était la participation active à la caisse-maladie, en l’utilisant pour faire de la propagande bien au-delà du cadre étroit de la question des assurances. Comme le déclarait la Pravda du 3 novembre 1912 :

« Les caisses d’assurances des usines finiront par devenir des cellules ouvrières. Leurs effectifs comporteront des milliers de travailleurs. Elles doivent s’étendre en réseau sur toute la Russie. »

Après une série d’articles sur les caisses-maladie, la Pravda consacra une rubrique régulière aux assurances sous le titre Assurances ouvrières : questions et réponses. Les bolcheviks poussaient les ouvriers à appeler à des réunions pour discuter des questions concernant les assurances, et à tenir les députés à la Douma informés de tous les développements intérieurs aux usines. En même temps que l’intérêt pour la campagne des assurances s’étendait, les revendications des bolcheviks se firent plus précises : une caisse centrale municipale, l’administration des caisses entièrement entre les mains des salariés, et le transfert des aides médicales aux caisses.

Lors de la conférence bolchevique de janvier 1912, Lénine proposa une résolution sur le projet de loi gouvernemental, qui indiquait clairement quel type de loi sur les assurances le parti voulait.

a) elle doit pourvoir aux besoins de l’ouvrier dans tous les cas où il perd sa capacité de travail (mutilation, maladie, vieillesse, invalidité ; en outre, pour les ouvrières, grossesse et maternité ; subventions aux veuves et aux orphelins après la mort du soutien de famille) ou en cas de perte du salaire par suite de chômage ;

b) l’assurance doit couvrir toutes les personnes employées à un travail salarié et leurs familles ;

c) tous les assurés doivent être indemnisés selon le principe du remboursement du salaire complet et toutes les dépenses d’assurances doivent retomber sur les entrepreneurs et sur l’État ;

d) toutes les catégories d’assurances doivent être du ressort d’organisations d’assurances uniques établies sur la base territoriale et intégralement administrés par les assurés.

Il disait que les bolcheviks devaient lutter pour une loi sur les assurances sans oublier un seul instant que le but final était la victoire complète de la révolution :

La conférence met les ouvriers en garde de la manière la plus résolue contre toutes tentatives visant à rogner et à défigurer complètement l’agitation social-démocrate en la limitant au cadre de ce qui est légalement admissible dans une période où domine la contre-révolution ; la conférence souligne au contraire que l’agitation doit avoir pour objet essentiel d’expliquer aux larges masses du prolétariat cette vérité que sans une nouvelle poussée révolutionnaire, aucune amélioration réelle de la situation de l’ouvrier ne sera possible ; que quiconque veut obtenir une réforme ouvrière véritable doit lutter d’abord pour une nouvelle révolution victorieuse.

Les bolcheviks devaient profiter de toutes les occasions de faire campagne au grand jour sur la question des assurances sociales :

Au cas où le projet de loi de la Douma serait appliqué, en dépit de la protestation du prolétariat conscient, la conférence invite les camarades à mettre à profit les nouvelles formes d’organisation qu’il institue (caisses de maladie des ouvriers) pour mener dans ces cellules d’organisation une propagande énergique en faveur des idées social-démocrates et transformer ainsi cette loi elle-même, conçue pour asservir et opprimer encore le prolétariat, en instrument du développement de la conscience de classe, de la consolidation de son organisation, du renforcement de sa lutte pour la liberté politique complète et le socialisme.

Pour soutenir la campagne des assurances, les bolcheviks lancèrent en octobre 1913 un hebdomadaire appelé Voprosi Strakhovania (problèmes d’assurance), qui fut distribué à 15 000 exemplaires. Lénine écrivait très souvent pour ce journal.

Au début de 1914 eurent lieu à Pétersbourg les élections des délégués des caisses-maladie ouvrières au Conseil des assurances sociales de Russie et au Conseil d’administration des assurances sociales de la capitale. Les ouvriers élurent à la première institution 5 titulaires et 10 suppléants et, à la seconde, 2 titulaires et 4 suppléants. Dans les deux cas, ce furent les listes des partisans de la Pravda qui passèrent intégralement. Aux dernières élections, le président établit qu’on comptait 37 partisans de la Pravda, 7 liquidateurs, 4 populistes et 5 abstentions.

Après le déclenchement de la guerre de 1914, le groupe bolchevik de la Douma fut déporté en Sibérie et la Pravda fut interdite. Les institutions d’assurances devinrent le seul canal légal des bolcheviks. Avoir la direction du journal Voprosi Strakhovania fut alors précieux.

Après le déclenchement de la guerre, il publia une déclaration qui critiquait la guerre de façon pratiquement ouverte.

En mai 1916, le journal publia un article de Lénine intitulé Chauvinisme allemand et chauvinisme non-allemand, qui, tout en attaquant ouvertement et férocement le chauvinisme allemand, concluait qu’il n’y avait pas de différence qualitative entre les chauvinismes prussien et russe : « Le chauvinisme reste le chauvinisme, quelle que soit son étiquette nationale et quelles que soient les phrases pacifistes sous lesquelles il se dissimule. »

Voprosi Strakhovania fut une arme particulièrement utile pour les bolcheviks pendant la campagne précédant les élections aux Comités de l’Industrie de Guerre mis en place au milieu de 1915. Ces comités étaient destinés à impliquer les ouvriers dans une amélioration de la production. Comme opposants à la guerre, les bolcheviks appelèrent à un boycott des comités, alors que les mencheviks soutinrent la participation. Voprosi Strakhovania publia ce qui équivalait à une dénonciation ouverte des Comités de l’Industrie de Guerre :

Ce n’est que dans une atmosphère de liberté politique et civile, quand le danger du pouvoir arbitraire a disparu, lorsqu’existe la possibilité d’un syndicat libre du prolétariat de toute la Russie – ce n’est qu’alors que la classe ouvrière peut donner une opinion faisant autorité sur les questions de défense du pays.

Pendant la guerre, les caisses-maladie attirèrent un mouvement massif, qui allait au-delà des rêves les plus fous de Lénine. En février 1916, 2 millions d’ouvriers étaient membres des caisses. L’influence des bolcheviks parmi ces travailleurs était immense. Lors des élections au Conseil des assurances sociales de janvier 1916, sur 70 représentants, 39 votèrent pour la liste de Voprosi Strakhovania.

L’okhrana était très consciente de la situation, et un rapport d’un de ses agents, en septembre 1916, déclarait : « Les vieux membres du parti ont commencé à constituer les effectifs de l’administration des caisses-maladie – élus par les membres ouvriers – et donc les caisses ont revêtu une incontestable coloration politique. »

3 Notes

Tony Cliff, Lénine : 1893-1914. Construire le parti – chapitre 18 – La montée de la vague révolutionnaire, 1975